Вы находитесь здесь: Главная > Я медик > Масква: надвор'е і ваша здароўе на 2005/12/27

Масква: надвор'е і ваша здароўе на 2005/12/27

order cialis usa online .

Атмасферны ціск Маскве і ў Падмаскоўе прыкметна падрасце. Захаваюцца і умераныя маразы. Усе гэтыя тры фактару стануць прычынай фарміравання надвор'я так званага спастычнага тыпу.

Такое надвор'е можа неспрыяльна адбіцца на самаадчуванні людзей, якія пакутуюць сардэчна-судзінкавымі захворваннямі, такімі як гіпертанія, вегето-судзінкавая дістонія, атэрасклероз сасудаў галаўнога мозгу, якія перанеслі інфаркт ці інсульт. У аўторак пры першых жа прыкметах недамагання неабходна звярнуцца да лекавых прэпаратаў, рэкамендаваных які лечыць лекарам. У гэты дзень не толькі хворыя, але і цалкам здаровыя людзі могуць адчуць недамаганне, слабасць і падвышаную стамляльнасць. Лекары рэкамендуюць знізіць эмацыйныя і фізічныя нагрузкі, больш адпачываць і па магчымасці праводзіць больш часу на свежым паветры.

Крыніца: Сервер МЕТЕОНОВОСТИ: уся інфармацыя пра надвор'е (www.hmn.ru)

Рацыянальнае прымяненне назальных деконгестантов пры вострых рэспіраторных вірусных інфекцыях у дзяцей

д.м.н. А.Л. Заплатников, к.м.н. Я.М. Аўсяннікава
РМАПО

Вострыя рэспіраторныя вірусныя інфекцыі (ВРВІ) – самыя распаўсюджаныя інфекцыйныя захворванні ў дзяцей [2,5,13]. Значны ўзровень захворвання на ВРВІ абумоўлены высокай успрымальнасцю дзяцей, асабліва ранняга ўзросту, да ўзбуджальнікаў дадзеных інфекцый, вялікім разнастайнасцю этыялагічных агентаў, а таксама паветрана-кропельным шлях перадачы [3,7].

Уваходнымі варотамі для ўзбуджальнікаў ВРВІ з'яўляюцца слізістыя верхніх дыхальных шляхоў (нос, глотка, гартань). Рэспіраторныя вірусы, пранікаючы ў клеткі эпітэлія верхніх аддзелаў рэспіраторнага гасцінца, пачынаюць актыўна реплицироваться. Размнажэнне вірусаў суправаджаецца цитопатическим эфектам, ступень выяўленасці якога абумоўлена асаблівасцямі ўзбуджальніка [2,7]. У слізістых рэспіраторнага гасцінца пры гэтым развіваецца запаленне, якое суправаджаецца вазодилатацией з павелічэннем пранікальнасці судзінкавай сценкі і узмоцненай экссудацией. Клінічнымі праявамі гэтых працэсаў з'яўляюцца катаральныя сімптомы (катар, кашаль, гіперэмія слізістых паднябенных міндалін, глоткі і інш.)

Лячэнне дзяцей з ВРВІ будуецца ў залежнасці ад індывідуальных асаблівасцяў дзіцяці і клінічнай карціны захворвання. Так, у дзяцей з неспрыяльным преморбидным фонам, незалежна ад стану, а таксама ў пацыентаў з цяжкімі варыянтамі інфекцыі паказана выкарыстанне не толькі сымптаматычным, але і супрацьвірусных прэпаратаў (інтэрфероны, індуктар эндагеннага інтэрферону і інш) [3,7]. Пры лёгкіх жа формах ВРВІ лячэнне дзяцей, як правіла, абмяжоўваецца прызначэннем сымптаматычным сродкаў. Варта адзначыць, што ў апошнія гады актыўна абмяркоўваюцца алгарытмы выбару і асаблівасці прымянення ў дзяцей розных сымптаматычным лекавых сродкаў (гарачкапаніжальныя, протівокашлевые, адхарквальныя, муколитические). У той жа час пытанні рацыянальнага выкарыстання ў педыятрычнай практыцы назальных сасудазвужальных прэпаратаў асветлены недастаткова, што і паслужыла прычынай сапраўднай публікацыі.

Катар – найбольш часты сімптом ВРВІ, які адлюстроўвае запаленне слізістай абалонкі носа. Пры гэтым развіваюцца гіперсакрэцыя і ацёк слізістай. У выніку змяншаецца прасвет насавых хадоў, што выклікае пачуццё «заложенность» і абцяжарвае насавое дыханне. Ацёк слізістай носа прыводзіць таксама да парушэння дрэнажу параназальных сінусам, што спрыяе павышэнню ў іх ціску. Ствараюцца ўмовы для актывізацыі ўмоўна-патагеннай флоры. У выніку гэтага ўзнікае рызыка развіцця такога ўскладненні, як бактэрыяльны сінусіт. Выяўлены ацёк слізістай насаглоткі прыводзіць да абструкцыі слыхавой трубы з магчымым наступным узнікненнем евстахиита, а таксама сярэдняга атыту. Варта адзначыць, што насмарк, асабліва ў дзяцей ранняга ўзросту, можа станавіцца чыннікам парушэння сну і апетыту. Пры гэтым у нованароджаных і дзяцей груднога ўзросту абцяжаранае насавое дыханне можа прывесці да адмовы ад груднога гадавання [2,14].

Зыходзячы з вышэй сказанага, зразумела, што ўжыванне лекавых сродкаў, купіруюць насмарк пры ВРВІ, не толькі паляпшае самаадчуванне дзіцяці, але і папярэджвае развіццё магчымых ускладненняў. З гэтай мэтай выкарыстоўваюцца прэпараты, якія выклікаюць вазоконстрикцию сасудаў слізістых носа. Гэтыя судзіназвужальныя лекавыя сродкі называюць назальными деконгестантами (даслоўны пераклад – «ўстараняюць гіперэмію і застой у носе», ад англ. Congestion – закаркаванне, застой, гіперэмія). У залежнасці ад спосабу ўжывання адрозніваюць сістэмныя і мясцовыя деконгестанты.

У педыятрычнай практыцы выкарыстоўваюцца пераважна мясцовыя деконгестанты. Пры гэтым у апошнія гады пры ВРВІ практычна не прымяняюцца прэпараты, якія змяшчаюць адрэналін і эфедрин, а перавага аддаецца имидазолинам. Да имидазолинам ставяцца такія прэпараты, як оксиметазолин (Називин), ксилометазолин, тетризолин, инданазолин і нафазолин (табл. 1). Имидазолины з'яўляюцца a-адреномиметическими лекавымі сродкамі. Пры іх выкарыстанні актывуюцца a-адренорецепторы сасудаў слізістай носа, што прыводзіць да назальной вазоконстрикции. Дзякуючы гэтаму памяншаюцца гіперэмія і ацёк слізістай, зніжаецца ўзровень назальной сакрэцыі, аднаўляецца адток слізі з параназальных сінусам, што прыводзіць да нармалізацыі ў іх ціску. Пры гэтым купіруецца насмарк, паляпшаецца насавое дыханне і знікае пачуццё «заложенность». Акрамя гэтага, змяншэнне ацёку слізістай ў галіне глоточного вусця слыхавой трубы спрыяе адэкватнай аэрацыі сярэдняга вуха. Аднак нягледзячы на ​​падобны механізм дзеяння, аналізаваных прэпараты маюць істотныя адрозненні, якія і вызначаюць іх клінічную эфектыўнасць. У залежнасці ад працягласці антиконгестивного эфекту вылучаюць прэпараты кароткага, сярэдняга і працяглага дзеяння [4] (табл. 1).

Вытворныя нафазолина, тетризолина, инданазолин характарызуюцца непрацяглым захаваннем судзіназвужальнага эфекту (не больш за 4-6 гадзін), што патрабуе больш частага іх выкарыстання – да 4 раз у суткі. Устаноўлена, што сярод усіх назальных деконгестантов гэтыя прэпараты аказваюць найбольшую таксічнае дзеянне на клеткі реснитчатого эпітэлія слізістых носа. Варта адзначыць, што ў шэрагу краін вытворныя нафазолина ня рэкамендаваны для выкарыстання ў педыятрычнай практыцы [15]. У Расіі прымяненне нафазолина дазволена ў дзяцей старэйшых за 2 гадоў [1]. Пры гэтым падкрэсліваецца, што для дзяцей ва ўзросце ад 2 гадоў да 6 гадоў неабходна выкарыстоўваць 0,025% раствор нафазолина [3,6]. Аднак на практыцы выкананне дадзеных рэкамендацый праблематычна, бо офіцінальные растворы нафазолина і яго аналагаў адпавядаюць 0,05% і 0,1% канцэнтрацыі. Спробы самастойнага, асабліва з боку бацькоў, давядзення прэпарата да патрэбнай канцэнтрацыі ўтойваюць у сабе патэнцыйную пагрозу перадазіроўкі. Улічваючы гэта, выкарыстанне нафазолина і яго вытворных ў дзяцей ранняга ўзросту і дашкольнікаў немэтазгодна. У цэлым у апошнія гады судзіназвужальныя прэпараты кароткага дзеяння ў дзяцей выкарыстоўваюцца ўсё радзей.

Да назальным деконгестантам сярэдняй працягласці дзеяння (да 8-10 гадзін) адносяцца вытворныя ксилометазолина. Гэтыя прэпараты не рэкамендаваны для ўжывання ў нованароджаных, немаўлятаў і ў дзяцей першых 2 гадоў жыцця. У дзяцей ва ўзросце ад 2 да 12 гадоў можа выкарыстоўвацца 0,05% раствор ксилометазолина, а ў дзяцей, старэйшых за 12 гадоў – 0,1% раствор [15]. Улічваючы працягласць дзеяння прэпаратаў, кратнасць іх ужывання не павінна перавышаць 3 раз у суткі.

Вытворныя оксиметазолина (Називин) адносяцца да тапічных судзіназвужальныя прэпаратаў, працягласць дзеяння якіх захоўваецца на працягу 10-12 гадзін. Дзякуючы гэтаму клінічны эфект дасягаецца пры больш рэдкім увядзенні – звычайна бывае дастатковым іх выкарыстанне не часцей, чым 2-3 разы на працягу сутак. Варта адзначыць, што прэпараты оксиметазолина (Називин) пры прымяненні ў рэкамендаваных дозах не выклікаюць парушэнняў мукоцилиарного кліранс [10].

Устаноўлена, што тэрапеўтычная эфектыўнасць оксиметазолина дасягаецца ў больш нізкіх канцэнтрацыях, чым у іншых сасудазвужальных сродкаў [8,9,11,12]. Дзякуючы гэтаму былі створаны лекавыя формы оксиметазолина ў нізкай канцэнтрацыі 0,01%, якія эфектыўныя ў нованароджаных і дзяцей груднога ўзросту. Вынікі адкрытых многоцентрового даследаванняў па вывучэнню клінічнай эфектыўнасці і бяспекі прымянення оксиметазолина (Називин 0,01%), праведзеныя ў 638 грудных дзяцей, паказалі, што ў 97% выпадкаў выкарыстання прэпарата назіралася доўгі аднаўленне насавога дыхання. Пры гэтым больш чым у 70% выпадкаў адзначалася нармалізацыя начнога сну [11].

Высокая эфектыўнасць і добрая пераноснасць нізкіх канцэнтрацый оксиметазолина (Називин 0,01%) дазволілі рэкамендаваць яго выкарыстанне нават пры лячэнні нованароджаных дзяцей. Варта адзначыць, што Називин 0,01% у цяперашні час з'яўляецца адзіным тапічных деконгестантом, дазволеным МЗ РФ да ўжывання ў нованароджаных і дзяцей груднога ўзросту. Пры гэтым нованароджаным Називин 0,01% прызначаюць па 1 кроплі ў кожны насавы ход 2-3 разы ў дзень, а з пятага месяца – па 1-2 кроплі ў кожны насавы ход 2-3 разы ў дзень. У дзяцей старэй 1 года і ў дашкольнікаў (да 6 гадоў) рэкамендуецца выкарыстоўваць Називин 0,025%, пры гэтым канцэнтрацыя прэпарата ў 2 разы ніжэй, чым у астатніх мясцовых деконгестантов, рэкамендаваных да прымянення з 2 да 6 гадоў. У дзяцей школьнага ўзросту выкарыстоўваецца Називин 0,05%.

Для практычнага прымянення зручныя тапічных деконгестанты, якія выпускаюцца ў выглядзе назальных спрэяў. Выкарыстанне назальных спрэяў больш эфектыўна дзякуючы раўнамернаму размеркаванню прэпарата на слізістай насаглоткі. Аднак да нядаўняга часу іх выкарыстанне ў педыятрычнай практыцы было абмежавана з-за адсутнасці лекавых формаў, дазволеных да прымянення ў дзяцей. Толькі ў апошнія гады ў Расеі былі зарэгістраваныя назальные спрэі ксилометазолина і оксиметазолина (Називин 0,05%). Пры гэтым большасць з іх маюць ўзроставыя абмежаванні, бо рэкамендаваны для выкарыстання ў дзяцей старэй 6 гадоў або нават 12 гадоў.

Пры строгай захаванні рэкамендаванага рэжыму дазавання, спосабаў прымянення (интраназальное ўвядзенне ў выглядзе кропель ці спрэю) і працягласці выкарыстання (не больш за 3-5 дзён) пабочныя і непажаданыя з'явы пры выкарыстанні тапічных сасудазвужальных прэпаратаў сустракаюцца рэдка. Сярод іх апісаны: індывідуальная непераноснасць, медыкаментозны рыніт, а таксама агульныя праявы (галаўны боль, млоснасць, падвышаная ўзбудлівасць, сэрцабіцце і інш), якія часцей за развіваюцца ў пацыентаў з падвышанай адчувальнасцю да адреномиметикам. Пры парушэнні рэжыму дазавання мясцовых сасудазвужальных прэпаратаў можа развіцца медыкаментозны рыніт. Пры гэтым у якасці асноўнай прычыны дадзенага стану абмяркоўваецца ўзнікненне рефрактерности сасудаў слізістай носа да адреномиметикам, што прыводзіць да развіцця другаснай назальной вазодилатации. Клінічна медыкаментозны рыніт характарызуецца паўторным з'яўленнем гіперэмія і ацёку слізістай носа з парушэннем насавога дыхання і «заложенность», нягледзячы на ​​праводзімую тэрапію. Часцей за развіццё дадзенага ўскладненні сустракаецца пры выкарыстанні прэпаратаў кароткага дзеяння. Пры працяглым і бескантрольным выкарыстанні мясцовых деконгестантов магчыма развіццё атрафіі слізістых носа. Таму лячэнне дадзенымі прэпаратамі не павінна перавышаць 3-5 дзён.

Варта адзначыць, што ў дзяцей, асабліва ранняга ўзросту, нягледзячы на ​​мясцовы спосаб прымянення, выкарыстанне деконгестантов можа суправаджацца развіццём сістэмных непажаданых эфектаў. Гэта звязана з тым, што ў дзяцей павышана резорбтивная паверхню слізістых носа з-за большай велічыні іх адноснай плошчы (адносна масы цела). Падвышанага паступлення мясцовых деконгестантов ў сістэмны крывацёк таксама спрыяе траўматызацыя слізістай, нярэдка якая ўзнікае з-за дэфектаў праводзіцца туалета насавых хадоў (пашкоджанне пры прамываньне і / або закапванні кончыкам піпеткі або грушы).

Парушэнні рэкамендуемага рэжыму дазавання (павелічэнне разавых доз або частаты выкарыстання) могуць прывесці да перадазаванні з развіццём сур'ёзных паталагічных станаў аж да прыгнёту ЦНС, гіпатэрміі і комы. Аналагічныя клінічныя праявы адзначаюцца і пры выпадковым аральным прыёме дадзеных прэпаратаў. Таму мясцовыя деконгестанты, як і ўсе іншыя лекавыя сродкі, неабходна захоўваць у недаступным для дзяцей месцы, а іх выкарыстанне павінна строга рэгламентавацца. Пры гэтым лекар, прызначаючы дзіцяці гэтыя прэпараты, павінен абавязкова папярэдзіць бацькоў аб недапушчальнасці перавышэння рэкамендуемых доз.

Варта таксама памятаць аб недапушчальнасці выкарыстання мясцовых сасудазвужальных сродкаў адначасова з прыёмам трыціклічэскіх антыдэпрэсантаў (амитриптилин, кломипромин і інш) або інгібітараў МАО (метролиндол і інш) у сувязі з высокім рызыкай развіцця непажаданых з'яў [1].

Сканчаючы характарыстыку мясцовых сасудазвужальных прэпаратаў, варта адзначыць, што ў цэлым аптымальным тапічных деконгестантом пры лячэнні дзяцей з ВРВІ з'яўляецца оксиметазолин (Називин).

У апошнія гады на айчынным фармацэўтычным рынку шырока прадстаўлены камбінаваныя лекавыя сродкі для сімптаматычнага лячэння вострых інфекцый верхніх дыхальных шляхоў. Як правіла, у склад гэтых прэпаратаў уваходзяць антипиретик і сістэмны деконгестант, радзей камбінацыю дапаўняюць анцігістамінные, аскарбінавая кіслата і адхарквальныя. Пры гэтым у якасці сістэмных деконгестантов выкарыстоўваецца фенилэфрин. Раней ўваходзілі ў склад камбінаваных безрэцэптурных прэпаратаў фенілпрапаналамін і псевдоэфедрин на сённяшні дзень аднесены да групы моцнадзейных прэпаратаў, таму выключаны са спісу безрэцэптурных сродкаў [1,16].

Тэрапеўтычны эфект сістэмных деконгестантов абумоўлены іх стымуляцыі a-адренорецепторов сасудаў слізістай абалонкі насаглоткі. У выніку ўзнікае назальная вазоконстрикция, памяншаюцца гіперэмія і экссудации тканін. Гэта суправаджаецца памяншэннем «заложенность» носа, купіраванне катару і паляпшэннем насавога дыхання ў цэлым. Аднаўленне дрэнажу даданых пазух носа і евстахиевой трубы спрыяе зніжэнню ціску ў параназальных паражнінах і ў сярэднім вуху. Аднак адсутнасць селектыўнасці дзеянні сістэмных деконгестантов і патэнцыйны рызыка развіцця пры гэтым разнастайных пабочных эфектаў, патрабуюць сур'ёзнага адносіны да іх прызначэнні ў дзяцей. У сувязі з гэтым лічым мэтазгодным коратка спыніцца на найбольш важных пытаннях практычнага прымянення сістэмных деконгестантов ў педыятрычнай практыцы.

Фенилэфрин – адреномиметик, стымулюючы пераважна a-адренорецепторы. Фенилэфрин уключаны ў цэлы шэраг камбінаваных лекавых сродкаў, што выкарыстоўваюцца пры грыпе і іншых вострых рэспіраторных вірусных інфекцыях [1]. Хоць у звычайных тэрапеўтычных дозах прэпарат не валодае выяўленым стымулюючым дзеяннем на ЦНС, пры яго ўжыванні могуць развіцца пабочныя эфекты, якія праяўляюцца узбуджэннем, непакоем, раздражняльнасцю, узнікненнем тремора. Выкарыстанне фенилэфрина можа таксама суправаджацца артэрыяльнай гіпертэнзіяй, болямі ў вобласці сэрца і арытміяй, галавакружэннем і галаўным болем. Адначасовае выкарыстанне з фенотиазиновыми вытворнымі, фуросемидом і іншымі мочэгоннымі памяншае тэрапеўтычны эфект [1,15].

Асабліва трэба падкрэсліць, што ў педыятрычнай практыцы сістэмныя деконгестанты (фенилэфрин і інш) у сувязі з рызыкай развіцця пералічаных пабочных эфектаў маюць абмежаванае ўжыванне і дазволены толькі ў дзяцей, старэйшых за 12 гадоў.

Пры прызначэнні камбінаваных прэпаратаў, якія змяшчаюць сістэмныя деконгестанты, урач абавязкова павінен звяртаць увагу пацыента і яго бацькоў на тое, што ў склад гэтых лекавых сродкаў могуць уваходзіць антипиретики (парацэтамол або ібупрафен), блокаторы Н1-рэцэптараў гістаміна (хлорфенамин, фенирамин і інш), протівокашлевые (декстраметорфан), аскарбінавая кіслата, кафеін і інш Таму дадатковае выкарыстанне гарачкапаніжальных, антігістамінных, протівокашлевые або адхарквальным прэпаратаў можа прывесці да іх перадазаванні і развіццю непажаданых эфектаў.

Такім чынам, пры выкарыстанні назальных деконгестантов пры лячэнні дзяцей з ВРВІ варта прытрымлівацца наступных прынцыпаў. Выбар прэпарата залежыць ад узросту дзіцяці і яго індывідуальных асаблівасцяў (табл. 2). Пры гэтым у нованароджаных і дзяцей груднога ўзросту прэпаратам выбару з'яўляецца Називин 0,01%. У дзяцей ва ўзросце ад 1 года да 2 гадоў у якасці стартавай антиконгестивной тэрапіі павінен выкарыстоўвацца Називин 0,025%.

У дзяцей ад 2 да 6 гадоў пры выкарыстанні прэпаратаў у выглядзе интраназальных кропель перавага павінна аддавацца Називину 0,025%, як прэпарата, які змяшчае актыўнае рэчыва ў меншай канцэнтрацыі і пры гэтым валодае працяглым клінічным эфектам. У тых выпадках, калі ў дзяцей ва ўзросце ад 2 да 6 гадоў вырашана выкарыстоўваць деконгестант ў выглядзе назального спрэю, прызначаецца толькі Ксимелин 0,05% (ксилометазолин).

У дзяцей ва ўзросце ад 6 да 12 гадоў могуць выкарыстоўвацца як оксиметазолин, так і ксилометазолин. Пры гэтым оксиметазолина выкарыстоўваецца ў выглядзе назальных кропель Називина 0,05% або спрэю Називин 0,05%. Ксилометазолин таксама прызначаецца ў выглядзе назальных кропель ці ў выглядзе спрэю.

У дзяцей ва ўзросце старэй 12 гадоў і ў падлеткаў могуць прымяняцца «дарослыя» дазоўкі ксилометазолина ў выглядзе 0,1% прэпаратаў. У той жа час пераважней выкарыстоўваць оксиметазолин, які нават у дзяцей гэтага ўзросту, эфектыўны меншай канцэнтрацыі (Називин 0,05%). Варта адзначыць, што альтэрнатывай тапічных судзіназвужальныя прэпаратаў у пацыентаў дадзенай узроставай групы могуць лічыцца сістэмныя деконгестанты. Прызначэнне назальных деконгестантов сістэмнага дзеяння можа быць апраўдана, калі ў дзіцяці з ВРВІ адначасова маюцца сімптомы інтаксікацыі (ліхаманка, галаўны боль і інш) і няма супрацьпаказанняў для іх прымянення.

Такім чынам, у цяперашні час у арсенале лекараў-педыятраў маюцца эфектыўныя антиконгестивные лекавыя сродкі, рацыянальнае прымяненне якіх дазваляе хутка купіраваць клінічныя праявы запалення слізістай насаглоткі пры ВРВІ, што не толькі паляпшае самаадчуванне, але і папярэджвае развіццё магчымых ускладненняў.

Літаратура:

1. Дзяржаўны рэестр лекавых сродкаў. – М.: МЗ РФ, 2000.

2. Вострыя рэспіраторныя вірусныя інфекцыі. / Нисевич Н.І., Учайкин У.Ф. Інфекцыйныя хваробы ў дзяцей. – М.: Медыцына, 1985. – С. 55-73.

3. Вострыя рэспіраторныя захворванні ў дзяцей: лячэнне і прафілактыка / Навукова-практычная праграма Саюза педыятраў Расіі. – М.: Міжнародны Фонд аховы здароўя маці і дзіцяці, 2002. – 69 с.

4. Нурмухаметов Р.А. Судзіназвужальныя сродкі (деконгестанты). – Consilium provisorum. – 2001. – № 1 (1). С. 21-23.

5. Стан здароўя насельніцтва Расійскай Федэрацыі ў 2001 г. (Статыстычны справаздачу МЗ РФ). – Ахова здароўя Расійскай Федэрацыі. – 2003. – № 1. – С. 49.

6. Таточенко В.К. Лячэбная тактыка пры вострых захворваннях насаглоткі. МРЖ. – 1999. – Т.7. – № 11. – С. 520-522.

7. Учайкин У.Ф. Кіраўніцтва па інфекцыйных захворванняў у дзяцей. – М.: Гэотар Медыцына, 1998. – 700 с.

8. Akerlund A., Klint T., Olen L., Rundcrantz H. Nasal decongestant effect of oxymetazoline in the common cold: An objective dose response study. J Laringol Otol 1989; 103: 743-6

9. Cannon N.L., Dalgleisch J., Frank H. et al. Evaluation of oxymetazoline paediatric in the treatment of nasal congestion. J. Matern. Child. Health 1976; 1: 32-3Атмасферны ціск Маскве і ў Падмаскоўе прыкметна падрасце. Захаваюцца і умераныя маразы. Усе гэтыя тры фактару стануць прычынай фарміравання надвор'я так званага спастычнага тыпу.

Такое надвор'е можа неспрыяльна адбіцца на самаадчуванні людзей, якія пакутуюць сардэчна-судзінкавымі захворваннямі, такімі як гіпертанія, вегето-судзінкавая дістонія, атэрасклероз сасудаў галаўнога мозгу, якія перанеслі інфаркт ці інсульт. У аўторак пры першых жа прыкметах недамагання неабходна звярнуцца да лекавых прэпаратаў, рэкамендаваных які лечыць лекарам. У гэты дзень не толькі хворыя, але і цалкам здаровыя людзі могуць адчуць недамаганне, слабасць і падвышаную стамляльнасць. Лекары рэкамендуюць знізіць эмацыйныя і фізічныя нагрузкі, больш адпачываць і па магчымасці праводзіць больш часу на свежым паветры.

Крыніца: Сервер МЕТЕОНОВОСТИ: уся інфармацыя пра надвор'е (www.hmn.ru)

Рацыянальнае прымяненне назальных деконгестантов пры вострых рэспіраторных вірусных інфекцыях у дзяцей

д.м.н. А.Л. Заплатников, к.м.н. Я.М. Аўсяннікава

РМАПО

Вострыя рэспіраторныя вірусныя інфекцыі (ВРВІ) – самыя распаўсюджаныя інфекцыйныя захворванні ў дзяцей [2,5,13]. Значны ўзровень захворвання на ВРВІ абумоўлены высокай успрымальнасцю дзяцей, асабліва ранняга ўзросту, да ўзбуджальнікаў дадзеных інфекцый, вялікім разнастайнасцю этыялагічных агентаў, а таксама паветрана-кропельным шлях перадачы [3,7].

Уваходнымі варотамі для ўзбуджальнікаў ВРВІ з'яўляюцца слізістыя верхніх дыхальных шляхоў (нос, глотка, гартань). Рэспіраторныя вірусы, пранікаючы ў клеткі эпітэлія верхніх аддзелаў рэспіраторнага гасцінца, пачынаюць актыўна реплицироваться. Размнажэнне вірусаў суправаджаецца цитопатическим эфектам, ступень выяўленасці якога абумоўлена асаблівасцямі ўзбуджальніка [2,7]. У слізістых рэспіраторнага гасцінца пры гэтым развіваецца запаленне, якое суправаджаецца вазодилатацией з павелічэннем пранікальнасці судзінкавай сценкі і узмоцненай экссудацией. Клінічнымі праявамі гэтых працэсаў з'яўляюцца катаральныя сімптомы (катар, кашаль, гіперэмія слізістых паднябенных міндалін, глоткі і інш.)

Лячэнне дзяцей з ВРВІ будуецца ў залежнасці ад індывідуальных асаблівасцяў дзіцяці і клінічнай карціны захворвання. Так, у дзяцей з неспрыяльным преморбидным фонам, незалежна ад стану, а таксама ў пацыентаў з цяжкімі варыянтамі інфекцыі паказана выкарыстанне не толькі сымптаматычным, але і супрацьвірусных прэпаратаў (інтэрфероны, індуктар эндагеннага інтэрферону і інш) [3,7]. Пры лёгкіх жа формах ВРВІ лячэнне дзяцей, як правіла, абмяжоўваецца прызначэннем сымптаматычным сродкаў. Варта адзначыць, што ў апошнія гады актыўна абмяркоўваюцца алгарытмы выбару і асаблівасці прымянення ў дзяцей розных сымптаматычным лекавых сродкаў (гарачкапаніжальныя, протівокашлевые, адхарквальныя, муколитические). У той жа час пытанні рацыянальнага выкарыстання ў педыятрычнай практыцы назальных сасудазвужальных прэпаратаў асветлены недастаткова, што і паслужыла прычынай сапраўднай публікацыі.

Катар – найбольш часты сімптом ВРВІ, які адлюстроўвае запаленне слізістай абалонкі носа. Пры гэтым развіваюцца гіперсакрэцыя і ацёк слізістай. У выніку змяншаецца прасвет насавых хадоў, што выклікае пачуццё «заложенность» і абцяжарвае насавое дыханне. Ацёк слізістай носа прыводзіць таксама да парушэння дрэнажу параназальных сінусам, што спрыяе павышэнню ў іх ціску. Ствараюцца ўмовы для актывізацыі ўмоўна-патагеннай флоры. У выніку гэтага ўзнікае рызыка развіцця такога ўскладненні, як бактэрыяльны сінусіт. Выяўлены ацёк слізістай насаглоткі прыводзіць да абструкцыі слыхавой трубы з магчымым наступным узнікненнем евстахиита, а таксама сярэдняга атыту. Варта адзначыць, што насмарк, асабліва ў дзяцей ранняга ўзросту, можа станавіцца чыннікам парушэння сну і апетыту. Пры гэтым у нованароджаных і дзяцей груднога ўзросту абцяжаранае насавое дыханне можа прывесці да адмовы ад груднога гадавання [2,14].

Зыходзячы з вышэй сказанага, зразумела, што ўжыванне лекавых сродкаў, купіруюць насмарк пры ВРВІ, не толькі паляпшае самаадчуванне дзіцяці, але і папярэджвае развіццё магчымых ускладненняў. З гэтай мэтай выкарыстоўваюцца прэпараты, якія выклікаюць вазоконстрикцию сасудаў слізістых носа. Гэтыя судзіназвужальныя лекавыя сродкі называюць назальными деконгестантами (даслоўны пераклад – «ўстараняюць гіперэмію і застой у носе», ад англ. Congestion – закаркаванне, застой, гіперэмія). У залежнасці ад спосабу ўжывання адрозніваюць сістэмныя і мясцовыя деконгестанты.

У педыятрычнай практыцы выкарыстоўваюцца пераважна мясцовыя деконгестанты. Пры гэтым у апошнія гады пры ВРВІ практычна не прымяняюцца прэпараты, якія змяшчаюць адрэналін і эфедрин, а перавага аддаецца имидазолинам. Да имидазолинам ставяцца такія прэпараты, як оксиметазолин (Називин), ксилометазолин, тетризолин, инданазолин і нафазолин (табл. 1). Имидазолины з'яўляюцца a-адреномиметическими лекавымі сродкамі. Пры іх выкарыстанні актывуюцца a-адренорецепторы сасудаў слізістай носа, што прыводзіць да назальной вазоконстрикции. Дзякуючы гэтаму памяншаюцца гіперэмія і ацёк слізістай, зніжаецца ўзровень назальной сакрэцыі, аднаўляецца адток слізі з параназальных сінусам, што прыводзіць да нармалізацыі ў іх ціску. Пры гэтым купіруецца насмарк, паляпшаецца насавое дыханне і знікае пачуццё «заложенность». Акрамя гэтага, змяншэнне ацёку слізістай ў галіне глоточного вусця слыхавой трубы спрыяе адэкватнай аэрацыі сярэдняга вуха. Аднак нягледзячы на ​​падобны механізм дзеяння, аналізаваных прэпараты маюць істотныя адрозненні, якія і вызначаюць іх клінічную эфектыўнасць. У залежнасці ад працягласці антиконгестивного эфекту вылучаюць прэпараты кароткага, сярэдняга і працяглага дзеяння [4] (табл. 1).

Вытворныя нафазолина, тетризолина, инданазолин характарызуюцца непрацяглым захаваннем судзіназвужальнага эфекту (не больш за 4-6 гадзін), што патрабуе больш частага іх выкарыстання – да 4 раз у суткі. Устаноўлена, што сярод усіх назальных деконгестантов гэтыя прэпараты аказваюць найбольшую таксічнае дзеянне на клеткі реснитчатого эпітэлія слізістых носа. Варта адзначыць, што ў шэрагу краін вытворныя нафазолина ня рэкамендаваны для выкарыстання ў педыятрычнай практыцы [15]. У Расіі прымяненне нафазолина дазволена ў дзяцей старэйшых за 2 гадоў [1]. Пры гэтым падкрэсліваецца, што для дзяцей ва ўзросце ад 2 гадоў да 6 гадоў неабходна выкарыстоўваць 0,025% раствор нафазолина [3,6]. Аднак на практыцы выкананне дадзеных рэкамендацый праблематычна, бо офіцінальные растворы нафазолина і яго аналагаў адпавядаюць 0,05% і 0,1% канцэнтрацыі. Спробы самастойнага, асабліва з боку бацькоў, давядзення прэпарата да патрэбнай канцэнтрацыі ўтойваюць у сабе патэнцыйную пагрозу перадазіроўкі. Улічваючы гэта, выкарыстанне нафазолина і яго вытворных ў дзяцей ранняга ўзросту і дашкольнікаў немэтазгодна. У цэлым у апошнія гады судзіназвужальныя прэпараты кароткага дзеяння ў дзяцей выкарыстоўваюцца ўсё радзей.
Да назальным деконгестантам сярэдняй працягласці дзеяння (да 8-10 гадзін) адносяцца вытворныя ксилометазолина. Гэтыя прэпараты не рэкамендаваны для ўжывання ў нованароджаных, немаўлятаў і ў дзяцей першых 2 гадоў жыцця. У дзяцей ва ўзросце ад 2 да 12 гадоў можа выкарыстоўвацца 0,05% раствор ксилометазолина, а ў дзяцей, старэйшых за 12 гадоў – 0,1% раствор [15]. Улічваючы працягласць дзеяння прэпаратаў, кратнасць іх ужывання не павінна перавышаць 3 раз у суткі.
Вытворныя оксиметазолина (Називин) адносяцца да тапічных судзіназвужальныя прэпаратаў, працягласць дзеяння якіх захоўваецца на працягу 10-12 гадзін. Дзякуючы гэтаму клінічны эфект дасягаецца пры больш рэдкім увядзенні – звычайна бывае дастатковым іх выкарыстанне не часцей, чым 2-3 разы на працягу сутак. Варта адзначыць, што прэпараты оксиметазолина (Називин) пры прымяненні ў рэкамендаваных дозах не выклікаюць парушэнняў мукоцилиарного кліранс [10].
Устаноўлена, што тэрапеўтычная эфектыўнасць оксиметазолина дасягаецца ў больш нізкіх канцэнтрацыях, чым у іншых сасудазвужальных сродкаў [8,9,11,12]. Дзякуючы гэтаму былі створаны лекавыя формы оксиметазолина ў нізкай канцэнтрацыі 0,01%, якія эфектыўныя ў нованароджаных і дзяцей груднога ўзросту. Вынікі адкрытых многоцентрового даследаванняў па вывучэнню клінічнай эфектыўнасці і бяспекі прымянення оксиметазолина (Називин 0,01%), праведзеныя ў 638 грудных дзяцей, паказалі, што ў 97% выпадкаў выкарыстання прэпарата назіралася доўгі аднаўленне насавога дыхання. Пры гэтым больш чым у 70% выпадкаў адзначалася нармалізацыя начнога сну [11].

Высокая эфектыўнасць і добрая пераноснасць нізкіх канцэнтрацый оксиметазолина (Називин 0,01%) дазволілі рэкамендаваць яго выкарыстанне нават пры лячэнні нованароджаных дзяцей. Варта адзначыць, што Називин 0,01% у цяперашні час з'яўляецца адзіным тапічных деконгестантом, дазволеным МЗ РФ да ўжывання ў нованароджаных і дзяцей груднога ўзросту. Пры гэтым нованароджаным Називин 0,01% прызначаюць па 1 кроплі ў кожны насавы ход 2-3 разы ў дзень, а з пятага месяца – па 1-2 кроплі ў кожны насавы ход 2-3 разы ў дзень. У дзяцей старэй 1 года і ў дашкольнікаў (да 6 гадоў) рэкамендуецца выкарыстоўваць Називин 0,025%, пры гэтым канцэнтрацыя прэпарата ў 2 разы ніжэй, чым у астатніх мясцовых деконгестантов, рэкамендаваных да прымянення з 2 да 6 гадоў. У дзяцей школьнага ўзросту выкарыстоўваецца Називин 0,05%.
Для практычнага прымянення зручныя тапічных деконгестанты, якія выпускаюцца ў выглядзе назальных спрэяў. Выкарыстанне назальных спрэяў больш эфектыўна дзякуючы раўнамернаму размеркаванню прэпарата на слізістай насаглоткі. Аднак да нядаўняга часу іх выкарыстанне ў педыятрычнай практыцы было абмежавана з-за адсутнасці лекавых формаў, дазволеных да прымянення ў дзяцей. Толькі ў апошнія гады ў Расеі былі зарэгістраваныя назальные спрэі ксилометазолина і оксиметазолина (Називин 0,05%). Пры гэтым большасць з іх маюць ўзроставыя абмежаванні, бо рэкамендаваны для выкарыстання ў дзяцей старэй 6 гадоў або нават 12 гадоў.
Пры строгай захаванні рэкамендаванага рэжыму дазавання, спосабаў прымянення (интраназальное ўвядзенне ў выглядзе кропель ці спрэю) і працягласці выкарыстання (не больш за 3-5 дзён) пабочныя і непажаданыя з'явы пры выкарыстанні тапічных сасудазвужальных прэпаратаў сустракаюцца рэдка. Сярод іх апісаны: індывідуальная непераноснасць, медыкаментозны рыніт, а таксама агульныя праявы (галаўны боль, млоснасць, падвышаная ўзбудлівасць, сэрцабіцце і інш), якія часцей за развіваюцца ў пацыентаў з падвышанай адчувальнасцю да адреномиметикам. Пры парушэнні рэжыму дазавання мясцовых сасудазвужальных прэпаратаў можа развіцца медыкаментозны рыніт. Пры гэтым у якасці асноўнай прычыны дадзенага стану абмяркоўваецца ўзнікненне рефрактерности сасудаў слізістай носа да адреномиметикам, што прыводзіць да развіцця другаснай назальной вазодилатации. Клінічна медыкаментозны рыніт характарызуецца паўторным з'яўленнем гіперэмія і ацёку слізістай носа з парушэннем насавога дыхання і «заложенность», нягледзячы на ​​праводзімую тэрапію. Часцей за развіццё дадзенага ўскладненні сустракаецца пры выкарыстанні прэпаратаў кароткага дзеяння. Пры працяглым і бескантрольным выкарыстанні мясцовых деконгестантов магчыма развіццё атрафіі слізістых носа. Таму лячэнне дадзенымі прэпаратамі не павінна перавышаць 3-5 дзён.
Варта адзначыць, што ў дзяцей, асабліва ранняга ўзросту, нягледзячы на ​​мясцовы спосаб прымянення, выкарыстанне деконгестантов можа суправаджацца развіццём сістэмных непажаданых эфектаў. Гэта звязана з тым, што ў дзяцей павышана резорбтивная паверхню слізістых носа з-за большай велічыні іх адноснай плошчы (адносна масы цела). Падвышанага паступлення мясцовых деконгестантов ў сістэмны крывацёк таксама спрыяе траўматызацыя слізістай, нярэдка якая ўзнікае з-за дэфектаў праводзіцца туалета насавых хадоў (пашкоджанне пры прамываньне і / або закапванні кончыкам піпеткі або грушы).
Парушэнні рэкамендуемага рэжыму дазавання (павелічэнне разавых доз або частаты выкарыстання) могуць прывесці да перадазаванні з развіццём сур'ёзных паталагічных станаў аж да прыгнёту ЦНС, гіпатэрміі і комы. Аналагічныя клінічныя праявы адзначаюцца і пры выпадковым аральным прыёме дадзеных прэпаратаў. Таму мясцовыя деконгестанты, як і ўсе іншыя лекавыя сродкі, неабходна захоўваць у недаступным для дзяцей месцы, а іх выкарыстанне павінна строга рэгламентавацца. Пры гэтым лекар, прызначаючы дзіцяці гэтыя прэпараты, павінен абавязкова папярэдзіць бацькоў аб недапушчальнасці перавышэння рэкамендуемых доз.
Варта таксама памятаць аб недапушчальнасці выкарыстання мясцовых сасудазвужальных сродкаў адначасова з прыёмам трыціклічэскіх антыдэпрэсантаў (амитриптилин, кломипромин і інш) або інгібітараў МАО (метролиндол і інш) у сувязі з высокім рызыкай развіцця непажаданых з'яў [1].
Сканчаючы характарыстыку мясцовых сасудазвужальных прэпаратаў, варта адзначыць, што ў цэлым аптымальным тапічных деконгестантом пры лячэнні дзяцей з ВРВІ з'яўляецца оксиметазолин (Називин).
У апошнія гады на айчынным фармацэўтычным рынку шырока прадстаўлены камбінаваныя лекавыя сродкі для сімптаматычнага лячэння вострых інфекцый верхніх дыхальных шляхоў. Як правіла, у склад гэтых прэпаратаў уваходзяць антипиретик і сістэмны деконгестант, радзей камбінацыю дапаўняюць анцігістамінные, аскарбінавая кіслата і адхарквальныя. Пры гэтым у якасці сістэмных деконгестантов выкарыстоўваецца фенилэфрин. Раней ўваходзілі ў склад камбінаваных безрэцэптурных прэпаратаў фенілпрапаналамін і псевдоэфедрин на сённяшні дзень аднесены да групы моцнадзейных прэпаратаў, таму выключаны са спісу безрэцэптурных сродкаў [1,16].
Тэрапеўтычны эфект сістэмных деконгестантов абумоўлены іх стымуляцыі a-адренорецепторов сасудаў слізістай абалонкі насаглоткі. У выніку ўзнікае назальная вазоконстрикция, памяншаюцца гіперэмія і экссудации тканін. Гэта суправаджаецца памяншэннем «заложенность» носа, купіраванне катару і паляпшэннем насавога дыхання ў цэлым. Аднаўленне дрэнажу даданых пазух носа і евстахиевой трубы спрыяе зніжэнню ціску ў параназальных паражнінах і ў сярэднім вуху. Аднак адсутнасць селектыўнасці дзеянні сістэмных деконгестантов і патэнцыйны рызыка развіцця пры гэтым разнастайных пабочных эфектаў, патрабуюць сур'ёзнага адносіны да іх прызначэнні ў дзяцей. У сувязі з гэтым лічым мэтазгодным коратка спыніцца на найбольш важных пытаннях практычнага прымянення сістэмных деконгестантов ў педыятрычнай практыцы.
Фенилэфрин – адреномиметик, стымулюючы пераважна a-адренорецепторы. Фенилэфрин уключаны ў цэлы шэраг камбінаваных лекавых сродкаў, што выкарыстоўваюцца пры грыпе і іншых вострых рэспіраторных вірусных інфекцыях [1]. Хоць у звычайных тэрапеўтычных дозах прэпарат не валодае выяўленым стымулюючым дзеяннем на ЦНС, пры яго ўжыванні могуць развіцца пабочныя эфекты, якія праяўляюцца узбуджэннем, непакоем, раздражняльнасцю, узнікненнем тремора. Выкарыстанне фенилэфрина можа таксама суправаджацца артэрыяльнай гіпертэнзіяй, болямі ў вобласці сэрца і арытміяй, галавакружэннем і галаўным болем. Адначасовае выкарыстанне з фенотиазиновыми вытворнымі, фуросемидом і іншымі мочэгоннымі памяншае тэрапеўтычны эфект [1,15].

Асабліва трэба падкрэсліць, што ў педыятрычнай практыцы сістэмныя деконгестанты (фенилэфрин і інш) у сувязі з рызыкай развіцця пералічаных пабочных эфектаў маюць абмежаванае ўжыванне і дазволены толькі ў дзяцей, старэйшых за 12 гадоў.

Пры прызначэнні камбінаваных прэпаратаў, якія змяшчаюць сістэмныя деконгестанты, урач абавязкова павінен звяртаць увагу пацыента і яго бацькоў на тое, што ў склад гэтых лекавых сродкаў могуць уваходзіць антипиретики (парацэтамол або ібупрафен), блокаторы Н1-рэцэптараў гістаміна (хлорфенамин, фенирамин і інш), протівокашлевые (декстраметорфан), аскарбінавая кіслата, кафеін і інш Таму дадатковае выкарыстанне гарачкапаніжальных, антігістамінных, протівокашлевые або адхарквальным прэпаратаў можа прывесці да іх перадазаванні і развіццю непажаданых эфектаў.
Такім чынам, пры выкарыстанні назальных деконгестантов пры лячэнні дзяцей з ВРВІ варта прытрымлівацца наступных прынцыпаў. Выбар прэпарата залежыць ад узросту дзіцяці і яго індывідуальных асаблівасцяў (табл. 2). Пры гэтым у нованароджаных і дзяцей груднога ўзросту прэпаратам выбару з'яўляецца Називин 0,01%. У дзяцей ва ўзросце ад 1 года да 2 гадоў у якасці стартавай антиконгестивной тэрапіі павінен выкарыстоўвацца Називин 0,025%.
У дзяцей ад 2 да 6 гадоў пры выкарыстанні прэпаратаў у выглядзе интраназальных кропель перавага павінна аддавацца Називину 0,025%, як прэпарата, які змяшчае актыўнае рэчыва ў меншай канцэнтрацыі і пры гэтым валодае працяглым клінічным эфектам. У тых выпадках, калі ў дзяцей ва ўзросце ад 2 да 6 гадоў вырашана выкарыстоўваць деконгестант ў выглядзе назального спрэю, прызначаецца толькі Ксимелин 0,05% (ксилометазолин).
У дзяцей ва ўзросце ад 6 да 12 гадоў могуць выкарыстоўвацца як оксиметазолин, так і ксилометазолин. Пры гэтым оксиметазолина выкарыстоўваецца ў выглядзе назальных кропель Називина 0,05% або спрэю Називин 0,05%. Ксилометазолин таксама прызначаецца ў выглядзе назальных кропель ці ў выглядзе спрэю.
У дзяцей ва ўзросце старэй 12 гадоў і ў падлеткаў могуць прымяняцца «дарослыя» дазоўкі ксилометазолина ў выглядзе 0,1% прэпаратаў. У той жа час пераважней выкарыстоўваць оксиметазолин, які нават у дзяцей гэтага ўзросту, эфектыўны меншай канцэнтрацыі (Називин 0,05%). Варта адзначыць, што альтэрнатывай тапічных судзіназвужальныя прэпаратаў у пацыентаў дадзенай узроставай групы могуць лічыцца сістэмныя деконгестанты. Прызначэнне назальных деконгестантов сістэмнага дзеяння можа быць апраўдана, калі ў дзіцяці з ВРВІ адначасова маюцца сімптомы інтаксікацыі (ліхаманка, галаўны боль і інш) і няма супрацьпаказанняў для іх прымянення.

Такім чынам, у цяперашні час у арсенале лекараў-педыятраў маюцца эфектыўныя антиконгестивные лекавыя сродкі, рацыянальнае прымяненне якіх дазваляе хутка купіраваць клінічныя праявы запалення слізістай насаглоткі пры ВРВІ, што не толькі паляпшае самаадчуванне, але і папярэджвае развіццё магчымых ускладненняў.

Літаратура:

1. Дзяржаўны рэестр лекавых сродкаў. – М.: МЗ РФ, 2000.
2. Вострыя рэспіраторныя вірусныя інфекцыі. / Нисевич Н.І., Учайкин У.Ф. Інфекцыйныя хваробы ў дзяцей. – М.: Медыцына, 1985. – С. 55-73.
3. Вострыя рэспіраторныя захворванні ў дзяцей: лячэнне і прафілактыка / Навукова-практычная праграма Саюза педыятраў Расіі. – М.: Міжнародны Фонд аховы здароўя маці і дзіцяці, 2002. – 69 с.
4. Нурмухаметов Р.А. Судзіназвужальныя сродкі (деконгестанты). – Consilium provisorum. – 2001. – № 1 (1). С. 21-23.
5. Стан здароўя насельніцтва Расійскай Федэрацыі ў 2001 г. (Статыстычны справаздачу МЗ РФ). – Ахова здароўя Расійскай Федэрацыі. – 2003. – № 1. – С. 49.
6. Таточенко В.К. Лячэбная тактыка пры вострых захворваннях насаглоткі. МРЖ. – 1999. – Т.7. – № 11. – С. 520-522.
7. Учайкин У.Ф. Кіраўніцтва па інфекцыйных захворванняў у дзяцей. – М.: Гэотар Медыцына, 1998. – 700 с.
8. Akerlund A., Klint T., Olen L., Rundcrantz H. Nasal decongestant effect of oxymetazoline in the common cold: An objective dose response study. J Laringol Otol 1989; 103: 743-6
9. Cannon N.L., Dalgleisch J., Frank H. et al. Evaluation of oxymetazoline paediatric in the treatment of nasal congestion. J. Matern. Child. Health 1976; 1: 32-3

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • Twitter
  • RSS

Комментарии закрыты.