Вы находитесь здесь: Главная > Я медик > «Клопат аб жаночым здароўе – сучасныя метады лячэння ў урогинекологии»

«Клопат аб жаночым здароўе – сучасныя метады лячэння ў урогинекологии»

Гінекалагічнае аддзяленне перынатальнага Медыцынскага цэнтра сумесна з кампаніяй «Synopsis» правяла навукова-практычную канферэнцыю «Клопат аб жаночым здароўе – сучасныя метады лячэння ў урогинекологии» 5 красавіка 2007 года. Генеральнымі фундатарамі гэтай унікальнай канферэнцыі выступілі «Astellas» і «Johnson & Johnson Medical Russia & CIS».

Вялікую цікавасць у уролагаў і гінеколагаў выклікаў даклад Разумава Сяргея Віктаравіча, д.м.н., галоўнага лекара ФГУ НДІ ўралогіі Росздрава «Сумесная праца уролага і гінеколага ў вырашэнні далікатных жаночых праблем». Сяргей Віктаравіч зрабіў акцэнт аб неабходнасці пераемнасці уролагаў і гінеколагаў ў лячэнні жанчын. Вялікую дыскусію выклікаў даклад Ромих Вікторыі Валер'еўны, якая акцэнтавала ўвагу на сучасным эфектыўным прэпараце «Везикар» для тэрапеўтычнага лячэння нетрымання мачы ў жанчын.

Шалаеў Алег Мікалаевіч, д.м.н. прафесар Кафедры АиГ РУДН, Зам. Гл. ўрача па гінекалогіі, перынатальнага Медыцынскага цэнтра распавёў аб магчымасцях сучаснага гінекалагічнага аддзялення перынатальнага Медыцынскага цэнтра пры хірургічным лячэнні нетрымання мачы.
Канферэнцыю наведалі вядучыя спецыялісты ў дадзенай праблеме дзяржаўных і прыватных лячэбных устаноў.

Цёплыя словы падзякі сказаў кіраўнік клінікі «Астер-Мёд» Рыгор Арнольдавіч Флакс: «Вялікі дзякуй, за арганізацыю канферэнцыі, якая праведзена на вышэйшым узроўні, на ёй сабраліся сапраўды прафесіяналы. Кампанія «Synopsis» – арганізатары канферэнцыі змаглі запрасіць, не толькі спецыялістаў у галіне уралогіі і гінекалогіі, якія даведаліся шмат новага, але і кіраўнікоў клінік, якія змаглі пагутарыць сябар з сябрам і пазнаёміцца ​​з працай сучаснага гінекалагічнага аддзялення на базе перынатальнага Медыцынскага цэнтра ».

Апублікавана на правах рэкламы
Сучасныя падыходы да лячэння папілломавірусной інфекцыі урогенітального гасцінца

І. І. Багатырова
Кандыдат медыцынскіх навук

У апошнія гады ў Расеі, як і ў многіх краінах свету, павялічваецца захворванне папілломавірусной інфекцыяй. Праблема яе дыягностыкі і лячэння прыцягвае ўвагу лекараў розных спецыяльнасцяў: дэрматолагаў, гінеколагаў, уролагаў, анколагаў, патоморфологов, імунолагаў, вірусолагаў. Гэта тлумачыцца высокай контагиозностью і тэндэнцыяй да росту частоты дадзенага захворвання, а таксама здольнасцю некаторых разнавіднасцяў віруса папіломы чалавека (ВПЧ) ініцыяваць злаякасныя працэсы. Апошняе большай часткай тычыцца генітальных праяў папілломавірусной інфекцыі.

Папилломавирус чалавека (ПВЧ) з'яўляецца эпителиотропным і выяўляецца ў скурным покрыве, слізістай абалонцы рота, кан'юнктывы, страваводзе, бронхах, прамой кішцы.

У літаратуры маюцца звесткі пра тое, што ўкараненне ПВЧ-інфекцыі адбываецца на ўзроўні няспелых клетак эпітэлія скуры і слізістых абалонак (базальны пласт). Вынікам гэтага ўкаранення з'яўляецца праліферацыі клетак, але без прадукцыі вірусных часціц, паколькі пролиферирующие клеткі эпітэлія не здольныя падтрымліваць жыццёвы цыкл вірусаў. Поўная рэплікацыя ПВЧ адбываецца толькі ў высокаспецыялізаваная клетках шматслойнага плоскага эпітэлія: крупчастым, шыпаватай клеці скуры, паверхневых эпителиоцитах слізістай шыйкі маткі. У цяперашні час апісана каля 100 тыпаў папилломавирусов. Варта адзначыць іх тканіны-і видоспецифичность. Розныя тыпы ПВЧ звязаны з рознымі відамі паражэнняў. Устаноўлена, што з урогенітальной вобласцю асацыяваныя пэўныя тыпы ПВЧ. Вылучаюцца разнавіднасці:

нізкага анкалагічнага рызыкі;
сярэдняга анкалагічнага рызыкі;
высокага анкалагічнага рызыкі.

Структура віруснага геному

Вірусы папіллом ставяцца да сямейства паповавирусов (Papovaviridae), якія паражаюць буйную рагатую жывёлу, птушак, а таксама чалавека і здольных інфікаваць базальныя клеткі скуры і плоскага эпітэлія. Папилломавирусы – гэта адна з найбольш гетэрагенных груп вірусаў, крытэрам дыферэнцыяцыі якой з'яўляецца ступень генетычнага сваяцтва вірусаў па дадзеных малекулярнай гібрыдызацыі: яна вагаецца ад 10 да 85%. Дыяметр вірусных часціц складае 55 нм. Вірус не мае вонкавай абалонкі. Капсид віруса складаецца з 72 капсомеров. Дэталёвы аналіз малекулы ДНК ВПЧ стаў магчымы пасля распрацоўкі методыкі расшчаплення ДНК з выкарыстаннем эндонуклеаз і аналізу гэтых фрагментаў з дапамогай гель-электрафарэзу.

Пры вывучэнні прэпаратаў, афарбаваных па Папаніколау, вызначаны спецыфічны комплекс прыкмет, якія характарызуюць ядро ​​і цытаплазму эпітэліяльных клетак (койлоцитарная атипия клетак), абумоўленых цитопатическим дзеяннем вірусаў папіллом.

Спецыфічнай клеткай для гэтай інфекцыі з'яўляецца койлоцит, які ўяўляе сабой оксифилтноокрашенную клетку эпітэлія з выразнымі межамі і ясна выяўленай перинуклеарной зонай прасвятлення і шматлікімі вакуолі ў цытаплазме.

Тэрмін «койлоцитарная дісплазію» ўведзены H. S. Stegner ў 1981 г. Мяркуецца, што гэтыя змены з'яўляюцца следствам рэпрадукцыі віруса, які выклікае парушэнне метабалізму клетак, якія прыводзяць да іх частковага некрозу з адукацыяй баллоноподобных клетак.

Цитологическое даследаванне ачагоў, выкліканых ПВЧ-інфекцыяй, паказала, што ў клеткавым матэрыяле знаходзяцца большай часткай бяз'ядзерны, або ортокератотические, клеткі. Каля 20% лускавінак ўтрымліваюць ядра – т. зв. «Паракератотические клеткі».

Варта памятаць, што для выяўлення ПВЧ адной марфалогіі недастаткова. У сувязі з гэтым мэтазгодна выкарыстоўваць метад палімеразнай ланцуговай рэакцыі (ПЦР), гібрыдызацыі in situ. У літаратуры ўсё часцей з'яўляюцца паведамленні аб вызначэнні ПВЧ-інфекцыі ў мачы з дапамогай ПЦР як альтэрнатыўным метадзе тэставання узораў з шыйкі маткі. Нараўне з гэтым выкарыстоўваецца гнездавая ПЦР ў адной прабірцы і типоспецифическая Гібрыдызацыя нуклеатыдаў.

Метад ПЦР выкарыстоўваецца пры маласімптомна або асимптомных формах захворвання, выкліканага ПВЧ-інфекцыяй.

Иммунохимическими метадамі атрымоўваецца выявіць антыгены ПВЧ ў тканінах востраканцовых кандылом ў 71,4% выпадкаў, метадам гібрыдызацыі – у 96,5% і з дапамогай ПЦР – у 10% выпадкаў.

Эфектыўнасць ДНК-гібрыдызацыі не перавышае эфектыўнасці гісталагічныя даследаванні, але дазваляе выявіць пацыентаў з высокай ступенню гэтай інфекцыі.

Клініка ПВЧ-інфекцыі

Клінічныя праявы ПВЧ-інфекцыі геніталій вельмі варыябельнасць. У цяперашні час яны падпадзяляюцца на востраканцовыя кандыломы, папиллярные разнавіднасці кандылом (з выяўленым экзофитным ростам), а таксама плоскія і Інвертаваць (внутриэпителиальные) з эндофитным ростам. Апошні варыянт, вядомы таксама пад назвай «Субклінічны ПВЧ-інфекцыя», найбольш складзены ў дыягнастычным плане, паколькі адсутнічаюць дакладныя мікраскапічныя змены эпітэлія. У гэтым выпадку для вызначэння дакладных межаў паразы патрабуюцца спецыяльныя скрынінгавыя прыёмы.

Своеасаблівым варыянтам востраканцовых кандылом з'яўляецца бовеноидный папуллез і гіганцкая кандыломы Бушкоў – Левенштейна. Востраканцовыя кандыломы (ОК) уяўляюць сабой фиброэпителиальное адукацыю на паверхні скуры і слізістых, з тонкай ножкай або шырокім падставай ў выглядзе адзінкавага вузельчыка або множных эпітэліяльных вырастаў, якія нагадваюць па сваім ўвазе пеўневыя грабяні або каляровую капусту. Дыягностыка буйных кандылом цяжкасцяў не выклікае. Генітальныя кандыломы лакалізуюцца ў асноўным у месцах мацэрацыя: малыя палавыя вусны, похвы, шыйка маткі, вусце ўрэтры, вобласць анусу, скурныя пакровы. У мужчын ОК размяшчаюцца ў галіне крайняй плоці, на галоўцы палавога члена, перынатальнай вобласці, радзей эндоуретально. Інкубацыйны перыяд вагаецца ад аднаго да 12 месяцаў (у сярэднім 3-6 месяцаў).

Даследаванні апошніх дзесяцігоддзяў сведчаць аб тым, што 85% пацыентак з тыповым ОК вульвы і пахвіны маюць дадатковыя ачагі ПВЧ-інфекцыі ў похву ці шыйцы маткі, і амаль у кожнай чацвёртай з іх выяўляюцца асацыяваныя ПВЧ-інфекцыяй захворвання – цервікальной интраэпителиальные неоплазии (ЦВН) рознай ступені цяжкасці. Адной з клінічных разнавіднасцяў захворванняў, выкліканых ПВЧ-інфекцыяй, з'яўляюцца боуэноидные папулы, звязаныя з ПЧ 16, часам пігментаваныя на скуры і слізістых абалонках прадстаўнікоў абодвух падлог, часцей за якія нагадваюць звычайныя бародаўкі ці себорейный кератоз. У супрацьлегласць хваробы Боуэн, боуэноидные папулы дабраякасныя і спантанна рэгрэсуюць, хоць зрэдку могуць озлокачествляться. Плынь бессімптомная.

Некаторыя аўтары да гэтай групы захворванняў адносяць верруциформную эпидермодисплазию Левандоўскі – Люцца. У аснове гэтага захворвання ляжаць лакальныя і генетычныя парушэнні, асацыююцца з хранічнай ПВЧ-інфекцыяй.

J. M. Handley і W. J. Dinsmore (1994) на падставе літаратурных даных, а таксама сваіх уласных даследаванняў прапанавалі класіфікацыю клінічных формаў ПВЧ-інфекцыі і асацыіраваных з ёй захворванняў (табл.1).

У пераважнай большасці выпадкаў манифестные формы ПВЧ-інфекцыі спалучаюцца з іншымі захворваннямі, якія перадаюцца палавым шляхам. Па дадзеных Бернарда К. і Муги К. (1996), манифестные формы ПВЧ-інфекцыі ўзнікаюць, як правіла, у выніку дзеяння шэрагу фактараў:

сацыяльных;
інфекцыйных, звязаных з асацыяцыямі захворванняў, якія перадаюцца палавым шляхам (ЗППП);
звязаных са змяненнем імуннага статусу.

Найбольш істотным з'яўляецца ўплыў асацыіраваных з ПВЧ-паразамі інфекцый урогенітального гасцінца: урогенітального хламідіоза, мікаплазмозу, цитомегаловирусной і герпетычнай інфекцыі, дисбиотических станаў. Вынікам іх уплыву на працягу ПВЧ-інфекцыі з'яўляецца хранізацыі працэсу, фарміраванне стойкіх, як правіла ўжо неспецыфічных запаленчых змяненняў з боку мочеполовой сферы і значныя цяжкасці ў правядзенні тэрапеўтычных мерапрыемстваў.

Значнасць наяўнасці спадарожнай інфекцыі для лячэння кондиломатоза тлумачыцца наступнымі акалічнасцямі.

Наяўнасць ЗППП, асацыіраваных з ПВЧ-інфекцыяй, падаўжае тэрмін лячэння апошніх у сярэднім у тры разы.
У большасці выпадкаў рэцыдывы звязаныя з вышэйпаказанай прычынай.
Эпителизация эрозій шыйкі маткі пасля разбурэння кандылом можа быць дасягнута толькі пры наяўнасці папярэдняга сканавання з нагоды спадарожных ЗППП і бактэрыяльнага вагіноза.

На працягу многіх гадоў абмяркоўвалася магчымасць існавання ўзаемасувязі паміж неоплазиями шыйкі маткі з венерычнымі захворваннямі. У групе жанчын, якія пакутуюць інвазівным на рак шыйкі маткі (РШМ), адзначана больш высокая частата выяўлення неспецыфічнай мікрафлоры, уключаючы трихомонадные і гарднереловые інфекцыі. Прыклады такога ўплыву абмяркоўваліся ў дачыненні да Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamidia trachomatis, віруса простага герпесу тыпу 2, цітомегаловіруса, віруса папіломы чалавека. Эпідэміялагічныя даследаванні пераканаўча паказалі, што бясспрэчным фактарам рызыкі ўзнікнення предраковые змяненняў і рака шыйкі маткі з'яўляецца генітальная ПВЧ-інфекцыя.

Прынцыпы лячэння ПВЧ-інфекцыі

Улічваючы той факт, што спецыфічныя супрацьвірусныя прэпараты і вакцыны, якія дзейнічаюць на ПВЧ, пакуль адсутнічаюць, прынята лічыць, што поўнага ўстаранення віруса з арганізма дасягнуць немагчыма. Задача тэрапіі – ўстараненне клінічных і Субклінічны формаў ВПЧ-інфекцыі.

На сённяшні дзень у арсенале практыкуючых лекараў маецца мноства метадаў выдалення аногенитальных бародавак. Эфектыўнасць іх вар'іруе ад 30 да 90%, але ні адзін з метадаў не з'яўляецца панацэяй, бо частата рэцыдываў дастаткова высокая пры любым спосабе лячэння. Лячэнне павінна быць строга індывідуальным: неабходна падбіраць найбольш аптымальнае рашэнне ў кожным канкрэтным выпадку, часам улічваючы пажаданні самога пацыента. Праблема рэцыдываў не залежыць ад выбару тэрапіі. Рэцыдывы аногенитальных бародавак звязаны часцей за ўсё не з реинфекцией ад палавога партнёра, а з рэактывацыі інфекцыі. Існуюць тры шляхі развіцця падзей пры адсутнасці лячэння:

бародаўкі могуць вырашацца самастойна;
заставацца без змяненняў;
прагрэсаваць.

Пры гэтым заўсёды трэба прымаць пад увагу магчымасць персистенции віруса пры адсутнасці якіх-небудзь клінічных праяў.

Выбіраючы найбольш аптымальны ў кожным канкрэтным выпадку метад, неабходна кіравацца чатырма асноўнымі характарыстыкамі:

эфектыўнасць пры дадзенай паталогіі;
частата рэцыдываў пасля лячэння;
пераноснасць (мінімум пабочных эфектаў);
прастата выканання працэдур.

Акрамя выдалення аногенитальных бародавак неабходна вырашаць наступныя немалаважныя задачы:

1. Выяўляць і лячыць ў хворых з аногенитальными бародаўкамі (і іх палавых партнёраў) іншыя захворванні, якія перадаюцца палавым шляхам (ЗППП).

2. Праводзіць скрынінг ўсіх жанчын з бародаўкамі аногенитальной вобласці на цервікальной внутриэпителиальную неоплазию (ЦВН) з ужываннем цитологического даследаванні і кольпоскопіі.

3. Падтрымліваць далейшае назіранне за агменямі ЦВН на ранніх стадыях для своечасовага выяўлення іх прагрэсавання або развіцця микроинвазивной карцынома.

4. Праводзіць актыўны лячэнне аногенитальных бародавак, неоплазий на ранніх стадыях, якія праходзяць з разгорнутай клінічнай карцінай, неоплазий на позніх стадыях і плоскоклеточный карцынома.

5. Даваць хворым рэкамендацыі па выкарыстанні прэзерватываў і абмежавання выпадковых палавых кантактаў для прадухілення інфікавання (і реинфицирования) ВПЧ-інфекцыяй і іншымі ЗППП.

Па сутнасці, лячэнне аногенитальных ВПЧ-паражэнняў накіравана альбо на разбурэнне папилломатозных ачагоў тым ці іншым метадам, альбо на стымуляцыю супрацьвіруснага імуннага адказу, магчыма спалучэнне гэтых падыходаў.

Дэструктыўныя метады

Фізічныя дэструктыўныя метады

Хірургічнае сячэнне. У цяперашні час ўжываецца нячаста, у асноўным выкарыстоўваецца пры лячэнні злаякасных наватвораў, калі неабходна шырокае сячэнне. Дадзены метад можа запатрабаваць шпіталізацыі ў сувязі з тым, што пры правядзенні сячэння можа паўстаць досыць моцнае крывацёк, а працяглы пасляаперацыйны перыяд запатрабуе адмысловай тэрапіі.

Электрохирургические метады. Да іх адносяць электракаагуляцыі, электроакустику, фульгацию, электрохирургическое сячэнне (электроэксцизия) з выкарыстаннем электроножа. Не так даўно ў медыцыне сталі выкарыстоўваць плазму. Нашымі навукоўцамі быў распрацаваны арыгінальны плазменны коагулятор (плазмаскин) ЭКХ-1, які не мае замежных аналагаў. Вымярэння тэмпературы ў плазме паказалі, што яна можа дасягаць 2000-2500 ° С. Такія высокія значэння тэмпературы, у сваю чаргу, забяспечваюць магчымасць працаваць у бескантактавым рэжыме, істотна зніжаецца час аперацыі і тым самым змяншаецца зона некрозу. Акрамя таго, пры такім уздзеянні ў большасці выпадкаў не перавышаецца болевы парог. Дадзены тэмпературны рэжым забяспечвае практычна поўнае спальванне наватвораў.

Вартасці дадзенага метаду:

даступнасць;
таннасць;
досыць высокая эфектыўнасць;
магчымасць прымянення ў амбулаторных умовах;
зніжана небяспека крывацёкаў.

Недахопы:

неабходнасць абязбольвання
пры выкарыстанні дадзенага метаду адбываецца вылучэнне інфекцыйнай ДНК ВПЧ разам з ўтвараюцца дымам, таму неабходна стварэнне адэкватных умоў для працы – вакуум-экстракцыя дыму, ужыванне ахоўных масак.

Лазернае сячэнне. Дастаткова эфектыўным і бяспечным метадам з'яўляецца сячэнне бародавак з дапамогай лазера. У практыцы ўжываюць неодимовый і СА-лазеры. Пры выкарыстанні СА-лазера менш пашкоджваюцца навакольныя тканіны, а неодимовый лазер дае лепшы гемостаціческое эфект. Акрамя таго што лазер фізічна выдаляе паразы, даследаванні паказалі, што лазернае выпраменьванне аказвае на ВПЧ таксічнае дзеянне. Для выканання працэдур патрабуецца добра навучаны персанал. Пры выкарыстанні лазераў неабходна абязбольванне – часцей за досыць мясцовай або лакальнай анестэзіі, што дазваляе праводзіць працэдуры ў амбулаторных умовах. Лазернае сячэнне і хірургічныя метады прыкладна аднолькава эфектыўныя. Лазеротерапию можна паспяхова ўжываць для лячэння распаўсюджаных, устойлівых да іншай тэрапіі кандылом. Яна дазваляе спыніць рецидивирование прыкладна ў 40% хворых. Даследаванні паказалі, што гэтак малаэфектыўны вынік звязаны з тым, што СА-лазер неэфектыўны, калі гаворка ідзе аб ліквідацыі геному з паражэнняў, устойлівых да лячэння (па дадзеных метаду ПЦР, малекулярна-біялагічны лячэнне наступае ў 26% хворых).

Выкарыстанне СА-лазера ўяўляе сабой метад выбару пры лячэнні ЦВН. Ужываюць лазерную конизацию шыйкі маткі. Гінекалагічнае аддзяленне перынатальнага Медыцынскага цэнтра сумесна з кампаніяй «Synopsis» правяла навукова-практычную канферэнцыю «Клопат аб жаночым здароўе – сучасныя метады лячэння ў урогинекологии» 5 красавіка 2007 года. Генеральнымі фундатарамі гэтай унікальнай канферэнцыі выступілі «Astellas» і «Johnson & Johnson Medical Russia & CIS».

Вялікую цікавасць у уролагаў і гінеколагаў выклікаў даклад Разумава Сяргея Віктаравіча, д.м.н., галоўнага лекара ФГУ НДІ ўралогіі Росздрава «Сумесная праца уролага і гінеколага ў вырашэнні далікатных жаночых праблем». Сяргей Віктаравіч зрабіў акцэнт аб неабходнасці пераемнасці уролагаў і гінеколагаў ў лячэнні жанчын. Вялікую дыскусію выклікаў даклад Ромих Вікторыі Валер'еўны, якая акцэнтавала ўвагу на сучасным эфектыўным прэпараце «Везикар» для тэрапеўтычнага лячэння нетрымання мачы ў жанчын.

Шалаеў Алег Мікалаевіч, д.м.н. прафесар Кафедры АиГ РУДН, Зам. Гл. ўрача па гінекалогіі, перынатальнага Медыцынскага цэнтра распавёў аб магчымасцях сучаснага гінекалагічнага аддзялення перынатальнага Медыцынскага цэнтра пры хірургічным лячэнні нетрымання мачы.

Канферэнцыю наведалі вядучыя спецыялісты ў дадзенай праблеме дзяржаўных і прыватных лячэбных устаноў.

Цёплыя словы падзякі сказаў кіраўнік клінікі «Астер-Мёд» Рыгор Арнольдавіч Флакс: «Вялікі дзякуй, за арганізацыю канферэнцыі, якая праведзена на вышэйшым узроўні, на ёй сабраліся сапраўды прафесіяналы. Кампанія «Synopsis» – арганізатары канферэнцыі змаглі запрасіць, не толькі спецыялістаў у галіне уралогіі і гінекалогіі, якія даведаліся шмат новага, але і кіраўнікоў клінік, якія змаглі пагутарыць сябар з сябрам і пазнаёміцца ​​з працай сучаснага гінекалагічнага аддзялення на базе перынатальнага Медыцынскага цэнтра ».

Апублікавана на правах рэкламы

Сучасныя падыходы да лячэння папілломавірусной інфекцыі урогенітального гасцінца

І. І. Багатырова

Кандыдат медыцынскіх навук

У апошнія гады ў Расеі, як і ў многіх краінах свету, павялічваецца захворванне папілломавірусной інфекцыяй. Праблема яе дыягностыкі і лячэння прыцягвае ўвагу лекараў розных спецыяльнасцяў: дэрматолагаў, гінеколагаў, уролагаў, анколагаў, патоморфологов, імунолагаў, вірусолагаў. Гэта тлумачыцца высокай контагиозностью і тэндэнцыяй да росту частоты дадзенага захворвання, а таксама здольнасцю некаторых разнавіднасцяў віруса папіломы чалавека (ВПЧ) ініцыяваць злаякасныя працэсы. Апошняе большай часткай тычыцца генітальных праяў папілломавірусной інфекцыі.

Папилломавирус чалавека (ПВЧ) з'яўляецца эпителиотропным і выяўляецца ў скурным покрыве, слізістай абалонцы рота, кан'юнктывы, страваводзе, бронхах, прамой кішцы.

У літаратуры маюцца звесткі пра тое, што ўкараненне ПВЧ-інфекцыі адбываецца на ўзроўні няспелых клетак эпітэлія скуры і слізістых абалонак (базальны пласт). Вынікам гэтага ўкаранення з'яўляецца праліферацыі клетак, але без прадукцыі вірусных часціц, паколькі пролиферирующие клеткі эпітэлія не здольныя падтрымліваць жыццёвы цыкл вірусаў. Поўная рэплікацыя ПВЧ адбываецца толькі ў высокаспецыялізаваная клетках шматслойнага плоскага эпітэлія: крупчастым, шыпаватай клеці скуры, паверхневых эпителиоцитах слізістай шыйкі маткі. У цяперашні час апісана каля 100 тыпаў папилломавирусов. Варта адзначыць іх тканіны-і видоспецифичность. Розныя тыпы ПВЧ звязаны з рознымі відамі паражэнняў. Устаноўлена, што з урогенітальной вобласцю асацыяваныя пэўныя тыпы ПВЧ. Вылучаюцца разнавіднасці:

нізкага анкалагічнага рызыкі;
сярэдняга анкалагічнага рызыкі;
высокага анкалагічнага рызыкі.

Структура віруснага геному

Вірусы папіллом ставяцца да сямейства паповавирусов (Papovaviridae), якія паражаюць буйную рагатую жывёлу, птушак, а таксама чалавека і здольных інфікаваць базальныя клеткі скуры і плоскага эпітэлія. Папилломавирусы – гэта адна з найбольш гетэрагенных груп вірусаў, крытэрам дыферэнцыяцыі якой з'яўляецца ступень генетычнага сваяцтва вірусаў па дадзеных малекулярнай гібрыдызацыі: яна вагаецца ад 10 да 85%. Дыяметр вірусных часціц складае 55 нм. Вірус не мае вонкавай абалонкі. Капсид віруса складаецца з 72 капсомеров. Дэталёвы аналіз малекулы ДНК ВПЧ стаў магчымы пасля распрацоўкі методыкі расшчаплення ДНК з выкарыстаннем эндонуклеаз і аналізу гэтых фрагментаў з дапамогай гель-электрафарэзу.

Пры вывучэнні прэпаратаў, афарбаваных па Папаніколау, вызначаны спецыфічны комплекс прыкмет, якія характарызуюць ядро ​​і цытаплазму эпітэліяльных клетак (койлоцитарная атипия клетак), абумоўленых цитопатическим дзеяннем вірусаў папіллом.

Спецыфічнай клеткай для гэтай інфекцыі з'яўляецца койлоцит, які ўяўляе сабой оксифилтноокрашенную клетку эпітэлія з выразнымі межамі і ясна выяўленай перинуклеарной зонай прасвятлення і шматлікімі вакуолі ў цытаплазме.

Тэрмін «койлоцитарная дісплазію» ўведзены H. S. Stegner ў 1981 г. Мяркуецца, што гэтыя змены з'яўляюцца следствам рэпрадукцыі віруса, які выклікае парушэнне метабалізму клетак, якія прыводзяць да іх частковага некрозу з адукацыяй баллоноподобных клетак.

Цитологическое даследаванне ачагоў, выкліканых ПВЧ-інфекцыяй, паказала, што ў клеткавым матэрыяле знаходзяцца большай часткай бяз'ядзерны, або ортокератотические, клеткі. Каля 20% лускавінак ўтрымліваюць ядра – т. зв. «Паракератотические клеткі».

Варта памятаць, што для выяўлення ПВЧ адной марфалогіі недастаткова. У сувязі з гэтым мэтазгодна выкарыстоўваць метад палімеразнай ланцуговай рэакцыі (ПЦР), гібрыдызацыі in situ. У літаратуры ўсё часцей з'яўляюцца паведамленні аб вызначэнні ПВЧ-інфекцыі ў мачы з дапамогай ПЦР як альтэрнатыўным метадзе тэставання узораў з шыйкі маткі. Нараўне з гэтым выкарыстоўваецца гнездавая ПЦР ў адной прабірцы і типоспецифическая Гібрыдызацыя нуклеатыдаў.

Метад ПЦР выкарыстоўваецца пры маласімптомна або асимптомных формах захворвання, выкліканага ПВЧ-інфекцыяй.

Иммунохимическими метадамі атрымоўваецца выявіць антыгены ПВЧ ў тканінах востраканцовых кандылом ў 71,4% выпадкаў, метадам гібрыдызацыі – у 96,5% і з дапамогай ПЦР – у 10% выпадкаў.

Эфектыўнасць ДНК-гібрыдызацыі не перавышае эфектыўнасці гісталагічныя даследаванні, але дазваляе выявіць пацыентаў з высокай ступенню гэтай інфекцыі.

Клініка ПВЧ-інфекцыі

Клінічныя праявы ПВЧ-інфекцыі геніталій вельмі варыябельнасць. У цяперашні час яны падпадзяляюцца на востраканцовыя кандыломы, папиллярные разнавіднасці кандылом (з выяўленым экзофитным ростам), а таксама плоскія і Інвертаваць (внутриэпителиальные) з эндофитным ростам. Апошні варыянт, вядомы таксама пад назвай «Субклінічны ПВЧ-інфекцыя», найбольш складзены ў дыягнастычным плане, паколькі адсутнічаюць дакладныя мікраскапічныя змены эпітэлія. У гэтым выпадку для вызначэння дакладных межаў паразы патрабуюцца спецыяльныя скрынінгавыя прыёмы.

Своеасаблівым варыянтам востраканцовых кандылом з'яўляецца бовеноидный папуллез і гіганцкая кандыломы Бушкоў – Левенштейна. Востраканцовыя кандыломы (ОК) уяўляюць сабой фиброэпителиальное адукацыю на паверхні скуры і слізістых, з тонкай ножкай або шырокім падставай ў выглядзе адзінкавага вузельчыка або множных эпітэліяльных вырастаў, якія нагадваюць па сваім ўвазе пеўневыя грабяні або каляровую капусту. Дыягностыка буйных кандылом цяжкасцяў не выклікае. Генітальныя кандыломы лакалізуюцца ў асноўным у месцах мацэрацыя: малыя палавыя вусны, похвы, шыйка маткі, вусце ўрэтры, вобласць анусу, скурныя пакровы. У мужчын ОК размяшчаюцца ў галіне крайняй плоці, на галоўцы палавога члена, перынатальнай вобласці, радзей эндоуретально. Інкубацыйны перыяд вагаецца ад аднаго да 12 месяцаў (у сярэднім 3-6 месяцаў).

Даследаванні апошніх дзесяцігоддзяў сведчаць аб тым, што 85% пацыентак з тыповым ОК вульвы і пахвіны маюць дадатковыя ачагі ПВЧ-інфекцыі ў похву ці шыйцы маткі, і амаль у кожнай чацвёртай з іх выяўляюцца асацыяваныя ПВЧ-інфекцыяй захворвання – цервікальной интраэпителиальные неоплазии (ЦВН) рознай ступені цяжкасці. Адной з клінічных разнавіднасцяў захворванняў, выкліканых ПВЧ-інфекцыяй, з'яўляюцца боуэноидные папулы, звязаныя з ПЧ 16, часам пігментаваныя на скуры і слізістых абалонках прадстаўнікоў абодвух падлог, часцей за якія нагадваюць звычайныя бародаўкі ці себорейный кератоз. У супрацьлегласць хваробы Боуэн, боуэноидные папулы дабраякасныя і спантанна рэгрэсуюць, хоць зрэдку могуць озлокачествляться. Плынь бессімптомная.

Некаторыя аўтары да гэтай групы захворванняў адносяць верруциформную эпидермодисплазию Левандоўскі – Люцца. У аснове гэтага захворвання ляжаць лакальныя і генетычныя парушэнні, асацыююцца з хранічнай ПВЧ-інфекцыяй.

J. M. Handley і W. J. Dinsmore (1994) на падставе літаратурных даных, а таксама сваіх уласных даследаванняў прапанавалі класіфікацыю клінічных формаў ПВЧ-інфекцыі і асацыіраваных з ёй захворванняў (табл.1).

У пераважнай большасці выпадкаў манифестные формы ПВЧ-інфекцыі спалучаюцца з іншымі захворваннямі, якія перадаюцца палавым шляхам. Па дадзеных Бернарда К. і Муги К. (1996), манифестные формы ПВЧ-інфекцыі ўзнікаюць, як правіла, у выніку дзеяння шэрагу фактараў:

сацыяльных;
інфекцыйных, звязаных з асацыяцыямі захворванняў, якія перадаюцца палавым шляхам (ЗППП);
звязаных са змяненнем імуннага статусу.

Найбольш істотным з'яўляецца ўплыў асацыіраваных з ПВЧ-паразамі інфекцый урогенітального гасцінца: урогенітального хламідіоза, мікаплазмозу, цитомегаловирусной і герпетычнай інфекцыі, дисбиотических станаў. Вынікам іх уплыву на працягу ПВЧ-інфекцыі з'яўляецца хранізацыі працэсу, фарміраванне стойкіх, як правіла ўжо неспецыфічных запаленчых змяненняў з боку мочеполовой сферы і значныя цяжкасці ў правядзенні тэрапеўтычных мерапрыемстваў.

Значнасць наяўнасці спадарожнай інфекцыі для лячэння кондиломатоза тлумачыцца наступнымі акалічнасцямі.

Наяўнасць ЗППП, асацыіраваных з ПВЧ-інфекцыяй, падаўжае тэрмін лячэння апошніх у сярэднім у тры разы.
У большасці выпадкаў рэцыдывы звязаныя з вышэйпаказанай прычынай.
Эпителизация эрозій шыйкі маткі пасля разбурэння кандылом можа быць дасягнута толькі пры наяўнасці папярэдняга сканавання з нагоды спадарожных ЗППП і бактэрыяльнага вагіноза.

На працягу многіх гадоў абмяркоўвалася магчымасць існавання ўзаемасувязі паміж неоплазиями шыйкі маткі з венерычнымі захворваннямі. У групе жанчын, якія пакутуюць інвазівным на рак шыйкі маткі (РШМ), адзначана больш высокая частата выяўлення неспецыфічнай мікрафлоры, уключаючы трихомонадные і гарднереловые інфекцыі. Прыклады такога ўплыву абмяркоўваліся ў дачыненні да Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamidia trachomatis, віруса простага герпесу тыпу 2, цітомегаловіруса, віруса папіломы чалавека. Эпідэміялагічныя даследаванні пераканаўча паказалі, што бясспрэчным фактарам рызыкі ўзнікнення предраковые змяненняў і рака шыйкі маткі з'яўляецца генітальная ПВЧ-інфекцыя.

Прынцыпы лячэння ПВЧ-інфекцыі

Улічваючы той факт, што спецыфічныя супрацьвірусныя прэпараты і вакцыны, якія дзейнічаюць на ПВЧ, пакуль адсутнічаюць, прынята лічыць, што поўнага ўстаранення віруса з арганізма дасягнуць немагчыма. Задача тэрапіі – ўстараненне клінічных і Субклінічны формаў ВПЧ-інфекцыі.

На сённяшні дзень у арсенале практыкуючых лекараў маецца мноства метадаў выдалення аногенитальных бародавак. Эфектыўнасць іх вар'іруе ад 30 да 90%, але ні адзін з метадаў не з'яўляецца панацэяй, бо частата рэцыдываў дастаткова высокая пры любым спосабе лячэння. Лячэнне павінна быць строга індывідуальным: неабходна падбіраць найбольш аптымальнае рашэнне ў кожным канкрэтным выпадку, часам улічваючы пажаданні самога пацыента. Праблема рэцыдываў не залежыць ад выбару тэрапіі. Рэцыдывы аногенитальных бародавак звязаны часцей за ўсё не з реинфекцией ад палавога партнёра, а з рэактывацыі інфекцыі. Існуюць тры шляхі развіцця падзей пры адсутнасці лячэння:

бародаўкі могуць вырашацца самастойна;
заставацца без змяненняў;
прагрэсаваць.

Пры гэтым заўсёды трэба прымаць пад увагу магчымасць персистенции віруса пры адсутнасці якіх-небудзь клінічных праяў.

Выбіраючы найбольш аптымальны ў кожным канкрэтным выпадку метад, неабходна кіравацца чатырма асноўнымі характарыстыкамі:

эфектыўнасць пры дадзенай паталогіі;
частата рэцыдываў пасля лячэння;
пераноснасць (мінімум пабочных эфектаў);
прастата выканання працэдур.

Акрамя выдалення аногенитальных бародавак неабходна вырашаць наступныя немалаважныя задачы:

1. Выяўляць і лячыць ў хворых з аногенитальными бародаўкамі (і іх палавых партнёраў) іншыя захворванні, якія перадаюцца палавым шляхам (ЗППП).

2. Праводзіць скрынінг ўсіх жанчын з бародаўкамі аногенитальной вобласці на цервікальной внутриэпителиальную неоплазию (ЦВН) з ужываннем цитологического даследаванні і кольпоскопіі.

3. Падтрымліваць далейшае назіранне за агменямі ЦВН на ранніх стадыях для своечасовага выяўлення іх прагрэсавання або развіцця микроинвазивной карцынома.

4. Праводзіць актыўны лячэнне аногенитальных бародавак, неоплазий на ранніх стадыях, якія праходзяць з разгорнутай клінічнай карцінай, неоплазий на позніх стадыях і плоскоклеточный карцынома.

5. Даваць хворым рэкамендацыі па выкарыстанні прэзерватываў і абмежавання выпадковых палавых кантактаў для прадухілення інфікавання (і реинфицирования) ВПЧ-інфекцыяй і іншымі ЗППП.

Па сутнасці, лячэнне аногенитальных ВПЧ-паражэнняў накіравана альбо на разбурэнне папилломатозных ачагоў тым ці іншым метадам, альбо на стымуляцыю супрацьвіруснага імуннага адказу, магчыма спалучэнне гэтых падыходаў.

Дэструктыўныя метады

Фізічныя дэструктыўныя метады

Хірургічнае сячэнне. У цяперашні час ўжываецца нячаста, у асноўным выкарыстоўваецца пры лячэнні злаякасных наватвораў, калі неабходна шырокае сячэнне. Дадзены метад можа запатрабаваць шпіталізацыі ў сувязі з тым, што пры правядзенні сячэння можа паўстаць досыць моцнае крывацёк, а працяглы пасляаперацыйны перыяд запатрабуе адмысловай тэрапіі.

Электрохирургические метады. Да іх адносяць электракаагуляцыі, электроакустику, фульгацию, электрохирургическое сячэнне (электроэксцизия) з выкарыстаннем электроножа. Не так даўно ў медыцыне сталі выкарыстоўваць плазму. Нашымі навукоўцамі быў распрацаваны арыгінальны плазменны коагулятор (плазмаскин) ЭКХ-1, які не мае замежных аналагаў. Вымярэння тэмпературы ў плазме паказалі, што яна можа дасягаць 2000-2500 ° С. Такія высокія значэння тэмпературы, у сваю чаргу, забяспечваюць магчымасць працаваць у бескантактавым рэжыме, істотна зніжаецца час аперацыі і тым самым змяншаецца зона некрозу. Акрамя таго, пры такім уздзеянні ў большасці выпадкаў не перавышаецца болевы парог. Дадзены тэмпературны рэжым забяспечвае практычна поўнае спальванне наватвораў.

Вартасці дадзенага метаду:

даступнасць;
таннасць;
досыць высокая эфектыўнасць;
магчымасць прымянення ў амбулаторных умовах;
зніжана небяспека крывацёкаў.

Недахопы:

неабходнасць абязбольвання
пры выкарыстанні дадзенага метаду адбываецца вылучэнне інфекцыйнай ДНК ВПЧ разам з ўтвараюцца дымам, таму неабходна стварэнне адэкватных умоў для працы – вакуум-экстракцыя дыму, ужыванне ахоўных масак.

Лазернае сячэнне. Дастаткова эфектыўным і бяспечным метадам з'яўляецца сячэнне бародавак з дапамогай лазера. У практыцы ўжываюць неодимовый і СА-лазеры. Пры выкарыстанні СА-лазера менш пашкоджваюцца навакольныя тканіны, а неодимовый лазер дае лепшы гемостаціческое эфект. Акрамя таго што лазер фізічна выдаляе паразы, даследаванні паказалі, што лазернае выпраменьванне аказвае на ВПЧ таксічнае дзеянне. Для выканання працэдур патрабуецца добра навучаны персанал. Пры выкарыстанні лазераў неабходна абязбольванне – часцей за досыць мясцовай або лакальнай анестэзіі, што дазваляе праводзіць працэдуры ў амбулаторных умовах. Лазернае сячэнне і хірургічныя метады прыкладна аднолькава эфектыўныя. Лазеротерапию можна паспяхова ўжываць для лячэння распаўсюджаных, устойлівых да іншай тэрапіі кандылом. Яна дазваляе спыніць рецидивирование прыкладна ў 40% хворых. Даследаванні паказалі, што гэтак малаэфектыўны вынік звязаны з тым, што СА-лазер неэфектыўны, калі гаворка ідзе аб ліквідацыі геному з паражэнняў, устойлівых да лячэння (па дадзеных метаду ПЦР, малекулярна-біялагічны лячэнне наступае ў 26% хворых).

Выкарыстанне СА-лазера ўяўляе сабой метад выбару пры лячэнні ЦВН. Ужываюць лазерную конизацию шыйкі маткі. Рэцыдывы назіраюцца ў 2% хворых. Мяккім метадам лазеротерапии з'яўляецца вапарызацыя, не выклікае практычна ніякіх ускладненняў. Лазерная вапарызацыя паспяхова прымяняецца пры лячэнні ЦВН нізкай ступені. Рэцыдывы назіраюцца ў 4% хворых.

Лазеротерапия паспяхова выкарыстоўваецца для лячэння востраканцовых кандилом ў цяжарных. Маюцца паведамленні аб лячэнні цяжарных на 28-35-й тыдні цяжарнасці. У большасці пацыентак лячэнне надыходзіла пасля першага сеансу. Якіх-небудзь ускладненняў у родах або ў нованароджаных не выяўлена.

З пабочных эфектаў варта адзначыць выязваўленне, крывацёк, другаснае інфікаванне, рубцаванне. Як і пры выкарыстанні электрохирургических метадаў, адбываецца вылучэнне ДНК ВПЧ з дымам, што таксама патрабуе мер засцярогі.

Лазеротерапия не выкарыстоўваецца досыць шырока ў сувязі з высокім коштам абсталявання і неабходнасцю падрыхтоўкі дасведчанага персаналу.

Кріотерапія. Дастаткова эфектыўны і бяспечны метад, які прадугледжвае выкарыстанне ў якасці холадагенту вадкага азоту, аксіду азоту і дыяксіду вугляроду. Пры гэтым адбываецца хуткае замарожванне як унутры-, так і пазаклеткавай вадкасці, якое прыводзіць да лізіс і гібелі клетак пры адтаванні. Правядзенне крыятэрапіі звычайна не патрабуе абязбольвання, хоць пры неабходнасці можна выкарыстоўваць мясцовыя анестэтыкі. Крыятэрапіі можна ўжываць пры лячэнні не вельмі вялікіх бародавак рознай лакалізацыі. Калі ж бародаўкі множныя, то выдаленне павінна праводзіцца ў некалькі этапаў. Для дадзенага метаду характэрныя наступныя пабочныя з'явы: развіццё мясцовага пачырванення, прыпухласці з наступным адукацыяй бурбалак і іх выязваўленне. Для памяншэння пашкоджанні навакольных тканін перад працэдурай паверхню бародавак апрацоўваюць KY-гелем, які пры замарожванні дае магчымасць асцярожна прыпадняць і аддзяліць ачаг паразы ад падлягае эпітэлія.

Метад можа быць выкарыстаны ў гінекалагічнай практыцы.

Надзвычай перспектыўным нам уяўляецца Спалучальнае прымяненне криодеструкции і плазменнай каагуляцыі, якое дазваляе пазбегнуць недахопаў, уласцівых вышэйапісаным метадам ў асобнасці.

Хімічныя дэструктыўныя метады. Дадзеная група сродкаў ўключае ў сябе растворы кіслот, шчолачаў, соляў. Сярод іх можна згадаць ферезол, пераксіду вадароду, растворы акрыхінам і хингамина, прэпараты ртуці і мыш'яку, вісмута, прэпараты на аснове саліцылавай і малочнай кіслот, воцатную і азотную кіслаты, сокі туі і падтынніка. Усе гэтыя сродкі лёгка даступныя, аднак валодаюць невысокай, дрэнна прагназуемай эфектыўнасцю, даюць шматлікія пабочныя эфекты.

Изопринозин варта ўжываць у спалучэнні з местнодеструктивными метадамі лячэння.

Эфектыўнасць камбінаванага лячэння ІП, па літаратурным дадзеных, складае ад 38 да 96%.

Камбінаваныя метады лячэння. Для лячэння праяў ПВЧ-інфекцыі прапануюцца розныя методыкі, заснаваныя на выкарыстанні імунных прэпаратаў у спалучэнні з лазерным, электрохирургическим і криодеструктивным уздзеяннем.

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • Twitter
  • RSS

Комментарии закрыты.